Makalah Persalinan / Partus (Endha Blogspot)

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Patologi kebidanan adalah salah satu masalah dalam pelayanan kesehatan dan harus dikenali gejalanya sejak dini. Pada bab ini kita sebagai bidan harus bisa mengidentifikasi persalinan (partus), distosia karena kelainan tenaga, distosia karena kelainan panggul, gangguan dalam kala kehamilan, dan syok dalam kebidanan

B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah yang kami angkat yaitu Bagaimana Penanganan Gangguan Psikologi Post Partum.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mengetahui bagaimana cara penanganan pada obstetri

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui apa itu Persalinan (Partus).
b. Mengetahui apa distosia karena kelainan tenaga
c. Mengetahui distosia karena kelainan panggul

d. Mengetahui gangguan kehamilan

e. Mengetahui Syok dalam Kebidanan

D. MANFAAT
1. Bagi Mahasiswa
Makalah ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan dan wawasan mahasiswa, sehingga dapat mengaplikasikannya dalam memberikan asuhan kebidanan.
2. Bagi Petugas Kesehatan
Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi petugas kesehatan khususnya bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.

BAB II

PEMBAHASAN

Persalinan (partus)

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri), yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.

BEBERAPA ISTILAH YAND ADA HUBUNGANNYA DENGAN PARTUS

(1) Menurut cara persalinan

· Partus biasa (Normal) disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

· Partus Luar biasa(abnormal) ialah persalinan perbaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut operasi caesarea.

(2) Menurut tua (Umur) kehamilan

· Abortus (Keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable)- berat janin di bawah 1000 g – tua kehamilan di bawah 28 minggu.

· Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 28-36 minggu, janin dapat hidup tapi premature, berat janin antara 1000-2500 g.

· Partus matures atau a term ( cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan diatas 2500 g.

· Partus Postmaturus ( serotinus ) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur.

· Partus Presipatatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, diatas beca dan sebagainya.

· Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik.

Pembagian Menurut buku lama adalah:

· Abortus ialah penghentian atau pengeluaran hasil konsepsi pada hamilan 16 minggu atau sebelum plasentasi selesai.

· Partus imaturus adalah penghentian kehamilan sebelum janin viable atau berat janin kurang dari 1000 g atau kehamilan di bawah 28 minggu.

(3) Gravida dan Para :

· Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil.

· Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.

· Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable).

· Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan viable .

· Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup unttuk pertama kali

· Multipara atau Pleuripara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali ( sampai 5 kali)

· Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati.

SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN

Faktor-faktor humoral, sturktur rahi, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi.

(1) Teori penurunan hormone : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan memyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.

(2) Teori Plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

(3) Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter.

(4) Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganggion servikale ( fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

(5) Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

· Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus Frankenhauser

· Amniotomi : pemecahan ketuban.

· Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan per infuse.

TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN

Kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

(1) Lighting atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama

pada primigravida. Pada multipara tidak begitu ketara.

(2). Perut keliahatan lebih melebar, fundus uteri turun

(3). Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.

(4). Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “ false labor pains”.

(5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).

TANDA-TANDA IN-PARTU

(1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

(2) Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks

(3) Kadang-kandang ketuban pecah dengan sendirinya.

(4) Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah :

(1) Kekuatan mendorong janin keluar (power):

· his ( kontraksi uterus )

· kontraksi otot-otot dinding perut.

· Kontraksi diafragma

· Dan ligmentous action terutama lig. Rotundum.

(2) Faktor janin

(3) Faktor jalan lahir

Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina, dan dasar panggul.

MEKANISME PERSALINAN BIASA

Definisi :

= Persalinan (partus=labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang

viable melalui jalan lahir biasa.

= Delivery adalah momentum kelahiran janin sejak kala II (akhir kala I)

1. KALA PERSALINAN

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :

Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan

lengkap 10cm.

Kala II : kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his

Ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga

lahir.

Kala III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri.

Kala IV : mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam.

Kala I (Kala Pembukaan )

Ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (affecement)

Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka.

Kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu:

(1) Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat; sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.

(2) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase :

· Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

· Periode dilatasi maksimal (steady ) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.

· Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap

proses membukanya serviks disebut dengan bebagai istilah melembek (softening ), menipis (thinned out), oblitrasi (obliterated ), mendatar dan tertarik atas (effaced and taken up) dan membuka (dilation ).

Fase-fase yang dikemukakan di atas dijumpai pada primigravida. Bedanya dengan multigravida ialah :

Primi Multi

Serviks mendatar (effacement ) mendatar dan membuka bisa ber-

Dulu, baru dilatasi. Samaan.

Berlangsung 13-14 jam Berlangsung 6-7 jam

Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti buang ari besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi : 11/2 – 2 jam, pada multi ½- 1 jam.

Kala III (Kala Pengeluaran Uri )

Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-1 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

Kala IV

Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya pendarahan postpartum.

Lamanya persalinan pada primi dan multi adalah :

Primi Multi

Kala I 1/3 jam 7 jam

Kala II 1 jam ½ jam

Kala III ½ jam ¼ jam

_______ _______

Lama persalinan 14½ jam 7 ¾ jam_

2. MEKANISME PERSALINAN

Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, segmen bawah rahim meluas untuk menerima kepala janin, terutama pada primi, dan juga pada multi pada saat-saat partus mulai. Untunglah, bahwa hamper 96% janin adalah letak kepala.

Pada letak belakang kepala (LBK) dijumpai pula :

· ubun-ubun kecil kiri depan = 58%

· ubun-ubun kecil kanan depan = 23%

· ubun-ubun kecil kanan belakang = 11%

· ubun-ubun kecil kiri belakang = 8 %

kenapa lebih banyak letak kepala, dikemukakan 2 teori :

(1) Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya besar berada diatas, dan kepala di bawah diruangan yang lebih sempit.

(2) Teori gravitasi : karena kepala relative besar dan berat, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk (refleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul dengan ukuran yang terkecil.

(3) Diameter suboccipito bregmatika = 9,5 cm dan

(4) Sirkumferensi suboccipito bregmatika = 32 cm.

PIMPINAN PERSALINAN

Masalah di Negara berkembang adalah tentang fasilitas rumah sakit, ketenangan, sosio-budaya dan sosio-medis masih memegang peranan, dibandingkan dengan Negara-negara maju.

Negara	Persalinan Di rumah sakit	Persalinan Di rumah
Amerika Serikat Inggris Australia Rusia Indonesia : Kota Desa	99,0 % 90,0 % 99,0 % 99,5 % 30,0 % 20,0 % 0,0 %	1,0 % 10,0 % 1,0 % 0,5 % 70,0 % 80,0 % 100,0 %

Di Negara maju, keadaan-keadaan berikut memerlukan penanganan spesialis :

(1) Primigravida dengan

· Umur di atas 30 tahun

· Tinggi kurang dari 150 cm (5 kaki ),

· Dengan penyakit-penyakit tertentu,

· Dengan komplikasi medis dan obstetric

· Kelainan panggul

· Kelainan letak janin.

MASA NIFAS

Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperit pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu.

Nifas dibagi dalam 3 periode :

(1) puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan bediri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.

(2) Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat gentalia yang lamanya 6-8 minggu.

(3) Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bial selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.

INVOLUSI ALAT-ALAT KANDUNGAN

(1) uterus secara berangsur-angsur menjadi (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

Tabel 18.1 Tinggi fundus uterus dan berat uterus menurut masa involusi

Involusi	Tinggi fundus uterus	Berat uterus
Bayi lahir Uri lahir 1.minggu 2.minggu 6.minggu 8.minggu	Setinggi pusat 2 jari bawah pusat Pertengahan pusat simfisis Tidak teraba di atas simpisis Bertambah kecil Sebesar normal	100 gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram

DISTOSIA KARENA KELAINAN TENAGA

Pada persalinan demikian itu kontraksi uterus mulai di fundus uteri untuk kemudian menurun ke bawah ; kontraksi pada bagian atas kuat dan lama, akan tetapi makin ke bawah berangsur lemah dan singkat. Sesudah kontraksi tonus otot kembali ke dalam keadaan sebelum his, akan tetapi sel-sel kontraksi tonus otot kembali ke dalam keadaan semula malainkan mengalami retraksi, sehingga dinding bagian itu menjadi lebih tebal dan pendek. Sebaliknya karena tarikan dari atas, bagian bawah antara segmen bawah uterus menjadi lebih lebar dan tipis. Pada tiap his batas antara bagian atas uterus yang menebal dan segmen bawah uterus yang menipis menjadi lebih jelas. Batas ini dinamakan lingkaran retraksi fisiologis ditemukan pada tiap persalinan.

Cirri-ciri his dalam persalinan biasa ialah sebagai berikut :

1. kontraksi rahim dimulai pada salah satu tanduk uterus

2. Fundus uteri berkontraksi lebih dahulu, lebih kuat, dan lebih lama.

3. Tonus otot uterus yang diluar his tidak seberapa tinggi, meningkat pada wala his untuk kemudian kembali kepada keadaan semula.

Jenis-jenis kelainan his

Inersia uteri

Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih lemah,singkat, dan jarang daripada biasa.

Kalau kelainan his ini timbul pada permulaan persalinan, hal ini dinamakan inersia uteri primer. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama, hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga dapat menimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia uteri sekunder seperti digambarkan di atas jarang ditemukan, kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan.

His terlampau kuat

His ini terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat cepat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam, dinamakan partus presipitatus : sifat his normal, tonus oto diluar his juga biasa : kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina, dan perineum, sedang bagi bayi bisa mengalami pendarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalamai tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

Incoordinate uterine action

Disini sifat his berubah. Tonus otot uterus menigkat, juga diluar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinat antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Di samping itu tonus otot uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu, dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin.

Etiologi

Satu sebab yang penting dalam kelainan his, khusunya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada diproporsi sefalopelvik. Akhirnya gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya uterus bikornis unikollis, dapat pula mengakibatkan kelainan his.

Penanganan

Tekanan darah diukur tiap empat jam, malahan pemeriksaan ini perlu di lakukan lebih sering apabila ada gejala pre-eklamsia. Karena pada persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narcosis, hendaknya wanita jangan diberi makanan biasa, melainkan dalam bentuk cairan. Sebaiknya diberikan infuse larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena berganti-ganti. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan pethidin 50mg yang dapat diulangi ; pada permulaan kala I dapt diberikan 10 mg morfin.

Kalau diobati dengan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukkan ke dalam larutan glukosa 5% dan diberikan secara infuse intravena dengan kecepatan kira-kira 12 tetes per menit, yang perlahan-lahan dapat dinaikan sampai kira-kira 50 tetes, tergantung pada hasilnya. Kalau 50 tetes tidak membawa hasil yang diharapkan, maka tidak banyak gunanya untuk memberikan oksitosin dalam dosis lebih tinggi.

Maksud pemberian oksitosin ialah memperbaiki his, sehingga serviks dapat membuka. Satu cirri khas oksitosin ialah bahwa hasil pemberiannya tampak dalam waktu singkat. Oleh karena itu, tidak ada gunanya untuk memberikan oksitosin berlarut-larut.

His terlalu kuat

Kalau seorang wanita pernah mengalami partus presipitatus, kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persalinan berikutnya. Karena itu, sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindarikan terjadinya ruptura perinci tingkat tiga.

Incoordinate uterine action

Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomstis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morfin, pethidin, dan lain-lain. Akan tetapi, persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut, apalagi kalau ketuban sudah pecah; dalam hal ini, pada pembukaan belum lengkap, perlu dipertimbangkan seksio sesarea.

DISTOSIA KARENA KELAINAN LETAK & BENTUK JANIN

A. KELAINAN LETAK, PRESENTASI, ATAU POSISI

I. POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTENS

Pada persalinan dalam belakang kepala, biasanya kepala janin masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura segittalis melintang atau miring. Kalau ditentukan sutura segittilis miring, ubun-ubun kecil bisa di kiri-depan, kanan-depan, kiri-belakang, atau kanan belakang.

II. PRESENTASI MUKA

Pada prentasi muka janin terdapat dalam letak-kepala, dengan kepala dalam keadaan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka menghadap kebawah.

Diagnosis

Pada presentasi muka dada janin berada dalam keadaan ektensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada itu tertangkap sebagai punggung. Pada pemeriksaan tersebut bagian kepala menonjol – yakni belakang-kepala – terdapat di sebelah yang bertentangan dengan letak dada. Pada tempat dada dapat diraba pula bagian-bagian kecil janin dan didengar denyut jantungnya lebih jelas.

Etimologi

Pada umunya presentasi muka ialah akibat faktor yang menyebabkan defleksi atau yang menghalangi fleksi kepala. Maka dari itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Faktor-faktor lain yagn bisa menjadi sebab ialah kelainan janin, seperti anensefalus dan adanya tumor di leher bagian depan. Kadang-kandang kematian intrauterin mengakibatkan presentasi muka juga karena otot-otot janin kehilangan tonus.

Mekanisme persalinan

Kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakelo-parietale dan dengan dagu melintang atau miring. Kalau muka mencapai dasar panggul terjadi putaran dalam, sehingga daerah submentral memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan daerah ini sebagai hipomoklion, kepala kemudian lahir dengan gerakan fleksi dengan dahi, ubun-ubun besar, dan belakang kepala lewat perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang kepala.

Prognosis

Apabila dagu berada di belakang, putaran dalam dagu kedepan lebih sulit. Dagu dibelakang memberikan prognosis kurang baik bila dibandingkan dengan dagu di depan karena apabila putaran dalam tidak terjadi, janin yang cukup bulan tidak dapat lahir per bginam.

Penanganan

Pada persalinan dengan presentasi muka perlu dilakukan pemeriksaan teliti tentang ada tidaknya disproporsi sefalopelvik. Dalam keadaan tertentu dapat diusahakan untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala dengan tangan penolong yang dimasukan kedalam vagina dan menekan muka didaerah mulut dan dagu keatas. Kalau ini tidak berhasil, dapat dicoba perasat Thorn. Kepala bagian belakang dipegang oleh tangan penolong yang dimasukkan ke vagina lalu ditarik kebawah, sedangkan tangan yang lain dari luar berusaha meniadakan ekstensi dada. Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi sebelum usaha mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang-kepala dapat dilakukan : 1) Dagu harus berada dibelakang : kalau dagu di depan, akan terjadi presentasi belakang-kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang yang tidak banyak menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu depan ; 2) kepala belum jauh masuk ke dalam panggul dan masih mudah didorong ke atas.

III. PRESENTASI DAHI

Diagnosis

Pemeriksaan luar pada dasarnya memberikan hasil seperti pada presentasi muka. Bedanya hanya bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol. Denyut jantung janin juga lebih jelas didengar lewat dada, sehingga ditemukan di sebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil

Etiologi

Sebab presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab presentasi muka. Semua presentasi muka umumnya melewati fase presentasi dahi.

Mekanisme persalinan

Kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sirkumferensia maksilloparietale melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan kepala dengan ukuran terbesar melewati pintu-atas panggul, dahi memutar kedepan. Sesudah fossa kanina berada di bawah simfisis, terjadi fleksi untuk memungkinkan ubun-ubun besar dan belakang-kepala melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir di bawah simfisis.

Penanganan

Kalau janin kecil dan persalinan menunjukan kemajuan, tidak perlu dilakukan tindakan. Begitu pula sikap menunggu diambil, apabila panggul normal, dan adanya harapan bahwa presentasi dahi akan berobah menjadi presentasi belakang-kepala atau presentasi muka. Jika kepala pada akhir kala I belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat dicoba dahulu merobah presentasi dengan perasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, dilakukan seksio sesarea.

IV. LETAK SUNGSANG

Pada letak sungsang janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri, dan bokong menempati bagian bawah kavum uteri. Ada beberapa jenis letak sungsang.

Letak sungsang ditemukan kira-kira 2- 4 %, Greenhill 4 – 4,5%. Holland 2 – 3%. Di Rumah sakit Dr. Pirngadie Medan ditemukan frekuensi 4,4 % dan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 4,6%.

Diagnosis

Diagnosis biasanya tidak memberi kesulitan. Pada pemeriksaan luar pada bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala yang keras dan bulat. Memang kadang-kadang bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Pemeriksaan juga menunjukan adanya di fundus uteri kepala sebagai benda bulat dan keras yang mudah digerakkan. Sering penderita sendiri menyatakan bahwa kehamilannya daripada yang sudah-sudah. Denyut jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Etiologi

Dalam kehamilan letak janin tergantung pada proses adaptasi mekanik terhadap ruangan di dalam uterus. Faktor-faktor lain yang memegang peranan mengenai terjadinya letak sungsang ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan dalam bentuk uterus. Plasenta yang terletak difundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luasnya ruangan di fundus.

Mekanisme persalinan

Bentuk dasar panggul menyebabkan putaran dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis pangkal garis pangkal paha menempati diameter anteroposterior. Kalau trokanter depan berada dibawah simfisis, terjadi fleksi lateral badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineun; setelah itu trokanter depan lahir. Lahirnya bokong diikuti oleh kedua kaki. Kemudian terjadi putaran badan janin dengan perut ke bawah untuk memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar melintang atau miring.

Prognosis

Persalinan dalam letak sungsang sangat berbahaya bila ada disproporsi sefalopelvik, meskipun disproporsi ini hanya sedikit. Adanya kesempitan panggul sudah harus diketahui waktu pemeriksaan antenatal; khususnya pada seorang primagrivida dengan letak sungsang harus dilakukan pemeriksaan teliti, termasuk pemeriksaan panggul roentgennologik untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan.

Penanganan

A. Dalam Kehamilan

Sebelum melakukan versi luar, letak janin harus ditentukan dengan pasti dan denyut jantung didengarkan. Sesudah itu bokong apabila sudah masuk, harus dikeluarkan dari panggul; ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong di luar perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Apabila bokong sudah ke luar dari panggul, bokong ini ditahan dahulu dengan satu tangan, sedangkan tangan yang lain menekan kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya 2 tangan bekerja sama untuk melaksanakan putaran janin agar berada dalam letak kepala.

Kontraindikasi lain ialah : (1) Panggul sempit ; (2) Pendarahan anterpartum ; (3) hipertensi ; (4) hamil kembar. Pada panggul yang jelas sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar karena meskipun berhasil, perlu dilakukan seksio sesarea juga.

B. Waktu Persalinan

Menolong kelahiran janin dalam letak sungsang memerlukan kesabaran. Selama turunnya janin tidak terganggu dan tidak ada tanda-tanda bahwa janin dalam bahaya, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa. Bila bokong sudah lahir, hendaknya jangan ditarik karena ini akan menyebabkan kedua lengan menjungkit ke atas, yang akan mempersulit persalinan. Juga tidak dibenarkan untuk melakukan ekspresi menurut Kristeller, oleh karena dengan demikian kepala didorong antara kedua lengan, sehingga memudahkan lengan menjungkit ke atas.

Cara Mueller dimulai dengan menarik badan janin yang dipegang pada bokong dan pangkal paha sampai bahu depan terdapat di bawah simfisis ; kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan ; sesudah itu lengan belakang dikeluarkan. Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau (Viet-smellie). Dapat digunakan cunam piper.

Seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang. Kalau panggul mencurigakan dan versi luar tidak berhasil, tidak dapat dilkukan partus percobaan seperti pada letak kepala. Dalam hal ini mungkin paggul dapat dilalui oleh bokong dan bahu, akan tetapi ada kemungkinan timbul kesulitan pada saat kepala akan memasuki panggul.

V. LETAK LINTANG

Pada letak lintang janin terletak melintang dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong pada sisi yang lain. Biasanya bokong terletak agak lebih tinggi dari pada kepala janin dengan bahu berada pada pintu atas panggul.

Etimologi

Sebab terpenting letak lintang ialah multiparitas disertai diding perut yang lembek. Disamping itu terletak lintang sering di temukan pada prematuritas, hidramnion dan pada kehamilan kembar.

Diagnosis

Uterus tampak lebih lebar daripada biasa dan fundus tidak setinggi yang diharapkan pada tuanya kehamilan. Pada palpasi dijumpai fundus kosong dan kepala janin di samping. Demikian pula uterus diatas simfisis kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus.

Mekanisme persalinan

Janin cukup bulan dalam letak lintang tidak dapat lahir spontan, dan bila parsalinan dibiarkan, akan menyebabkan kematian ibu dan janin. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga akhirnya rongga panggul seluruhnya terisi oleh bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih jauh lagi dan terjepit dalam rongga panggul. Jika tidak segera diberi pertolongan akan terjadi ruptura uteri ; janin meninggal dan untuk sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya karena perdarahan dan infeksi dan sering kali meninggal dunia.

Prognosis

Persalinan dengan janin letak lintang berbahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya ruptura uteri ialah sering menumbungnya tali pusat, serta trauma karena versi-ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi-ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan.

Penanganan

Harus pula dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa. Meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Karena itu, ibu diharuskan menggunakan korset, dan pemeriksaan antenatal harus dilakukan lebih sering dari pada biasa; demikian pula ia diminta untuk masuk rumah sakit segera setelah his timbul. Dengan jalan ini, kalau masih ada kelainan letak, sudah dapat diketahui pada permulaan persalinan.

Pada letak lintang kasep niscaya akan terjadi ruptura uteri andaikata dilakukan versi-ekstraksi. Kalau janin masih hidup, dilakukan seksio sesarea dengan segera; janin yang sudah mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi.

VI. PRESENTASI GANDA

Pada presentasi ganda ditemukan di samping kepala janin tangan atau kakinya di atas atau dalam rongga panggul; selanjutnya bisa dijumpai pula tangan di samping bokong. Presentasi ganda umumnya jarang ditemukan; yang paling sering ialah adanya tangan atau lengan di samping kepala. Presentasi ganda disebabkan tidak diisinya dengan sempurna pintu atas panggul oleh kepala atau bokong janin. Hal itu bisa terjadi pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul, janin kecil, dan sebagainya.

B. KELAINAN DALAM BENTUK JANIN

I. PERTUMBUHAN JANIN YANG BERLEBIHAN

Yang dinamakan jabang bayi besar ialah apabla berat badannya lebih dari 4000 gram. Frekuensi dengan berat badan lebih dari 4000 gram 5,3 %, dan lebih dari 4500 gram 0,4%.

Prognosis

Kesukaran bisa timbul karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras (pada postmaturitas) tak dapat memasuki panggul, atau oleh karena bahu yang lebar sulit melalui pintu bawah panggul.

Penanganan

Kesulitan melahirkan bahu tidak selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dialami kesulitan, hendaknya dilakukan episiotomi mediolateral yang cukup luas, dan hidung serta mulut janin dibersihkan. Setelah percobaan sekali untuk melahirkan bahu secara biasa tidak berhasil juga. Penolong memasukan tangannya kedalam vagina dan mengusahakan melahirkan lengan-belakang janin dengan menggerakkannya di muka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri janin dimasukkan tangan kanan penolong, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul guna melahirkan lengan depan.

II. HIDROSEFALUS

Pada hidrosefalus dijumpai penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan sutura-sutura serta ubun-ubun menjadi lebar.

Diagnosis

Untuk memudahkan pemeriksaan, kandungan kencing harus dikosongkan lebih dahulu. Pada palpasi ditemukan kepala jauh lebih besar daripada biasa serta menonjol diatas simfisis. Karena kepala janin besar dan tidak dapat masuk ke dalam panggul, denyut jantung paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi daripada biasa.

Pada pemeriksaan dalam ditemukan sutura-sutura dan ubun-ubun yang lebih besar, sedang tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan kedalam. Pemeriksaan roentgenologis menunjukan kepala janin sangat besar, dengan tulang-tulang yang sangat tipis.

Prognosis

Apabila tidak diberi pertolongan, bahaya ruptura uteri mengancam. Perlu diperhatikan bahwa ruptura uteri pada hidrosefalus dapat terjadi sebelum pembukaan serviks menjadi lengkap, karena tengkorak besar ikut merenggangkan segmen bawah uterus.

Penanganan

Pada hidrosefalus yang jelas, kepala janin harus dikecilkan pada permlaan persalinan. Pada pembukaan 3 cm cairan dapat dikecilkan dengan mengadakan funsi pada kepala dengan jarum spinal; kepala mengecil, bahaya regangan segmen bawah uterus hilang, dan tidak dialami kesulitan dalam turunya kepala ke dalam rongga panggul.

III. KELAINAN LAIN MENGENAI BENTUK JANIN

a). Janin kembar-melekat (double monster)

pada pelekatan antara 2 janin pada kehamilan kembar mungkin janin yang satu jauh lebih kecil dari pada yang lain, atau kedua janin kira-kira sama besarnya.

Pada jenis pertama kadang-kadang janin yang satu sangat kecil dan seolah merupakan parasit daripada yang lain; pada jenis kedua penyatuan terjadi secara longitudinal atau secara lateral.

Diagnosis janin kembar-melekat sukar dibuat antepartum. Kadang-kadang pemeriksaan roentgenologik yang dilakukan atas dugaan adanya hamil kembar dapat menunjukan adanya penyatuan kedua janin. Biasanya diagnosis beru dapat dibuat apabila persalinan macet dan pada pemeriksaan jalan lahir kelainan tersebut ditemukan oleh tangan penolong.

b) Janin dengan perut besar

pembesaran perut yang menyebabkan distosia, dan yang terdiri atas asites, atau atas tumor liati, limpa, ginjal, atau ovarium, jarang sekali ditemukan. Kandung kecing yang sangat penuh dapat pula menimbulkan gejala yang sama. Diagnosis dapat dibuat dengan memasukan tangan ke dalam uterus.

c) Tumor-tumor lain pada janin

tumor pada glandula tireoidea jarang sekali ditemukan dan jarang sekali demikian besar sehingga menimbulkan distosia.

Tumor pada pelvis biasanya teratoma atau janin kembar-melekat jenis pigomelus parasitikus. Pada letak kepala, tumor pelvis biasanya tidak menimbulkan kesukaran pada persalinan.

C. PROLAPSUS FUNIKULI

Prolapsus funikuli ialah keadaan menubungnya tali pusat di samping atau melewati bagian bawah janin di jalan lahir, setelah ketuban pecah.

Etiologi

Segala sesuatu yang menyebabkan tidak terjadinya adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian janin tersebut,merupakan predisposisi untuk turunnya tali pusat dan terjadinya prolapsus funikuli.

Diagnosis

Adanya tali pusat menumbung atau tali pusat terdepan hanya dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, setelah persalinan mulai dan terdapatnya pembukaan yang memungkinkan meraba dalamnya ostium uteri. Oleh karena itu diagnosis hanya dapat dibuat dengan pemeriksaan dalam, maka pemeriksaan ini merupkan suatu keharusan apabila ketuban pecah pada saat bagian bawah janin belum masuk ke dalam rongga panggul.

Penanganan

Cara yang terbaik untuk melakukan reposisi ialah memasukkan gumpalan kain kasa yang tebal ke dalam vagina terus ke atas, melilitkannya dengan hati-hati ke tali pusat, lalu mendorong seluruhnya perlahan-lahan ke kavum diatas bagian bawah janin.

Apabila diambil keputusan untuk melakukan seksio sesarea, maka sementara dilakukan persiapan untuk melaksanakannya, perlu dijaga agar tali pusat tidak mengalami tekanan dari bagian-bawah janin. Untuk hal itu – selain meletakkan wanita dalam posisi Trendelenburg – satu tangan seorang pembantu dimasukkan ke dalam vagina untuk mencegah turunnya bagian bawah dalam rongga panggul.

DISTOSIA KARENA KELAINAN PANGGUL

Jenis kelainan panggul

Oleh Calldwell dan Moloy berdasarkan penyelidikan roentgenologik dan anatomik panggul-panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok. Jenis-jenis panggul ini dengan ciri-ciri pentingnya ialah:

1. Panggul ginekoid dengan pintu-atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit dari pada diameter anteroposterior, dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas;

2. Panggul antropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit;

3. Panggul android, dengan pintu atas panggul yang terbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam, dan dengan arkus pubis menyempit.

4. Panggul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul, dan dengan arkus pubis yang luas.

Oleh Caldwell dan Moloy dijelaskan pula bahwa jenis-jenis pokok seperti digambarkan diatas tidak seberapa sering terdapat; yang lebih sering ditentukan ialah panggul-panggul dengan ciri-ciri daripada jenis yang satu dibagian belakang dan ciri-ciri jenis yang lain di bagian depan.

Dengan demikian standar-standar untuk panggul normal pada seorang wanita di eropa berlainan dari pada standar-standar untuk seorang wanita di Asia Tenggara.

Pada panggul dengan ukuran normal, apa pun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan, atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar-standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan pada persalinan per vaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi.

Disamping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut diatas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr yang di sini dirubah sedikit, panggul-panggul yang terakhir ini dapat digolongkan sebagai berikut.

1. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin :

a) Panggul Naegele;

b) Panggul Robert;

c) Split pelvis;

d) Panggul asimilasi

2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendinya :

a) Rakitis;

b) Osteomalasia;

c) Neoplasma;

d) Fraktur;

e) Atrofi, karies, nekrosis;

f) Penyakit pada artikulasio sakroiliaka dan artikulatio sakrokoksigea.

3. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang :

a) kifosis;

b) Skoliosis;

c) Spondilolistesis

4. Perubahan bentuk karena penyakit kaki :

a) koksitis;

b) luksasio koksae;

c) atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Panggul Naegele hanya mempunyai sebuah sayap pada sakrum, sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring; pada panggul Robert kedua sayap sakrum tidak ada, sehingga panggul sempit dalam ukuran melintang.

Pada split perlvis penyatuan tulang-tulang panggul pada simfisis tidak terjadi sehingga panggul terbuka di depan.

Pada panggul asimilasi sakrum terdiri atas 6 os vertebrae ( asimilasi tinggi ) atau 4 os vertebrae (asimilasi rendah). Panggul asimilasi tinggi dapat menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala janin ke rongga panggul. Panggul raktisis banyak terdapat pada orang-orang miskin di dunia barat karena mereka pada masa kanak-kanak menderita raktis sebagai akibat kekurangan vitamin D serta kalsium dalam makanan dan kurang mendapat sinar matahari.

Ciri pokok pada panggul raktis ialah mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas panggul.

Dewasa ini panggul rakitis dengan kesempitan yang ekstrim tidak ditemukan lagi, akan tetapi panggul picak yang ringan karena gangguan gizi masih terdapat. Osteomalasia, suatu penyakit karena gangguan gizi yang hebat dan kerena kekurangan sinar matahari, yang menyebabkan perubahan dalam bentuk-bentuk tulang termasuk panggul sehingga rongganya menjadi sempit, kini jarang ditemukan.

Tumor tulang panggul yang dapat menimbulkan kesempitan jalan lahir jarang sekali terdapat.

Pada kifosis tulang belakang bagian bawah, sakrum bagian atas ditekan ke belakang, sedang sakrum bagian bawah memutar ke depan. Terdapat panggul corong(tunnel pelvis) dengan pintu atas panggul yang luas dan dengan bidang-bidang lain menyempit.

Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelfik

Antikilosis pada artikulasi koksae di sebelah kanan atau kiri, dan lain-lain pada pemeriksaan fisik umum memberikan isyarat-isyarat tertentu.

Anamnesis tentang persalinan-persalinan yang terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang berarti.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan lebih banyak tentang kadaan panggul.

Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus seperti panggul miring. Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada tiap-tiap primigravida dengan kehamilan 36 minggu atau lebih, dan pada multipara dengan kemunkinan adanya kesempitan panggul.

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak. Faktor-faktor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan his dan terjadinya moulage kepala janin. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonik yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak berbahaya dibandingkan dengan pemeriksaan roentgenologik.

Menurut metoda Muller-Munro Kerr : tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke arah rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain dimakukkan ke dalam vagina untuk menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Semetara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.

Mekanisme persalinan

Kesempitan panggul dapat ditentukan pada satu bidan atau lebih. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.

1. Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu-atas panggul dianggap sempit apabila konyugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pada konyugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan dari pada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya)

Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu-atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

2. Kesempitan panggul tengah

Dengan sakrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spinae iskiadisae tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu ktia waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi apabila diameternya segittalis pasterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit lebih sering ditemukan posisio oksipitalis dan letak kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest)

3. Kesempitan pintu bawah panggul

Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang daripada 80º). Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter segittalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.

Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa – bilamana perlu – pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.

Bahaya pada ibu

a. partus lama yang sering kali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

b. Dengan his yang kuat, sedangkan kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (Bandl). Keadaan ini terkenal dengan nama ruptura uteri mengancam ; apabila tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul ruptura uteri.

c. Dengan persalinan tidak maju kerena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari postpartum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.

Bahaya pada janin

1. Partus lama sudah dapat meningkatkan kematian perintal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intrapartum.
2. Prolapsus funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahiran dengan segera apabila ia masih hidup.
3. Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialamai oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakrainal. di selanjutnya tekanan oleh promotorium atau kadang-kadang oleh simfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalnya.

Penanganan

Cunam tinggi dengan menggunakan Axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin-ke dalam rongga panggul dan terus ke luar.

Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan: a) apakah janin, walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat diluar tubuh ibu; dan b) apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul bersangkutan.

Dua cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni seksio sesarea dan partus percobaan.

Seksio sesarea

Dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum parsalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain.

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk ekstraksi dengan cunam tidak atau belum dipenuhi.

Persalinan percobaan

Persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Janin harus berada pada letak belakang kepala dan tuanya kehamilan jangan lebih dari 40-42 minggu; alasan bagi ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang.

Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut.

a. perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak menderita. Hendaknya kepadanya jangan diberikan makanan secara biasa, melinkan dengan jalan infus intravena oleh karena adanya kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan seksio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus pula diawasi terus-menerus.

b. Kualitas his dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukaan serviks. Membukannya serviks merupakan hal-hal yang menguntungkan. Kemajuan turunnya kepala dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.

c. Sebelum ketuban pecah kapala janin pada umunya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna. Seperti sudah dijelaskan diatas pada disproporsi sefalopelvik ketuban tidak jarang pecah pada permulaan persalinan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila his berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk mendapat kepastian apakah dengan his yang teratur dan mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak.

d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lamanya percobaan boleh berlangsung. Berhubungan banyaknya faktor yang harus ikut diperhitungkan dalam mengambil keputusan tersebut, tiap kasus harus dinilai sendiri-sendiri. His yang kuat serta teratur dan dengan ketuban yang sudah pecah, dalam waktu 12 jam sudah dapat ditentukan apakah persalinan dapat berlangsung per vaginam atau tidak.

Kadang-kadang sudah ditentukan tanda-tanda yang menunjukan bahwa kepala janin mengalami kesulitan besar untuk melewati tempat sempit pada panggul, misalnya pembukaan tetap tidak membesar dan seviks merupakan corong lembek di bawah kepala, atau adanya edema yang jelas pada bagian depan serviks karena bagian tersebut terjepit antara kepala janin dan simfisis.

e. Apabila kepala janin sudah memasuki rongga panggul serta sudah cakap, dan persalinan sudah berlangsung cukup lama, sebaiknya persalinan diakhiri dengan ektraksi dengan cunam atau dengan ekstraktor vakum.

Simfisiotomi

Simfisiotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas.

Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-larut dan dengan janin sudah meninggal sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.

DISTOSIA KARENA KELAINAN TRAKTUS GENTALIS

I. VULVA

1. Edema bisa timbul waktu hamil, biasnya sebagai gejala pre-eklamsia akan tetapi dapat pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan gizi.

2. Stenosis pada vulva biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulkan kesulitan, walaupun umumnya dapat diatasi dengan mengadakan episiotomi yang cukup luas.

3. Tumor dalam bentuk neoplasma jarang ditemukan pada vulva; lebih sering terdapat kondilogata akuminata, kista, atau abses glandula bartholin. Abses yang pecah pada waktu persalinan dapat menyebabkan infeksi puerperal.

II. VAGINA

1. Stenosis vagina kongenital jarang terdapat. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Kepala janin pada waktu persalinan dan harus dipotong dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin, perlu dipertimbangkan seksio sesarea.

2. Tumor vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin per vaginam adanya tumor vagina bisa pula menyebabkan persalinan per vaginam dianggap mengandung terlampau banyak resiko.

III. SERVIKS UTERI

1. distosia servikalis karena dysfunctional uterine action atau karena parut pada serviks uteri sudah dibicarakan dalam Bab 35.
2. konglutinasio orifisii eksterni ialah keadaan yang jarang tedapat. Disini dalam kalah I serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas di bawah kepala janin.
3. karsinoma servisis uteri.

IV. UTERUS

1. kelainan bawaan dan kelainan letak uterus sebagai sebab distosia,
2. Mioma uteri. Distosia karena mioma uteri dapat terjadi a) apabila letak mioma menghalangi lahirnya janin pervaginam; b) apabila berhubung dengan adanya mioma uteri terdapat kelainan letak janin; dan c) apabila berhubung dengan adanya mioma terjadi inersia uteri dalam persalinan.

Pada umumnya persalinan dengan mioma uteri berlangsung seperti biasa, sehingga penanganan persalinan itu dapat dibatasi pada pengawasan yang seksama. Kelainan letak janin atau kelainan his dihadapi sesuai dengan sikap yang lazim.

Apabila mioma uteri merupakan halangan bagi lahirnya janin per vaginam perlu dilakukan seksio sesarea.

Dlam masa puerperium mioma dapat mengecil, malahan bisa menjadi lebih kecil dari pada sebelum kehamilan. Kaan tetapi, hanya neksrosis dan infeksi selalu ada, walaupun tidak besar, sehingga puerperium perlu diawasi dengan baik.

V. OVARIUM

Tumor ovarium tlah di bahas dalam bab 25. distosia karena tumor ovarium terjadi apabila tumor tersebut menghalangi lahirnya janin per vaginam.

Apabila pada permulaan persalinan ditemukan tumor ovarii dalam kavum douglasi, boleh dicoba dengan hatil-hati apakah tumor dapat diangkat ke atas rongga panggul, sehingga tidak menghalangi persalinan. Apabila percobaan itu tidak berhasil, atau persalinan sudah maju sehingga percobaan reposisi lebih sukar dan lebih berbahaya, sebaiknya dilakukan seksio sesarea diikuti dengan pengangkatan tumor.

GANGGUAN DALAM KALA III PERSALINAN

I. PERDARAHAN POSTPARTUM

Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan sinus-sinus maternales pada tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk.

Istilah pendarahan postpartum digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebehi 500 ml. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan sekunder sesudah itu. Hal-hal yang menyebabkan pendarahan postpartum ialah (1) terlepasnya plasenta dari uterus; (2) perlukaan jalan lahir; dan (3) atonia uteri. Kadang-kadang perdarahan disebabkan kelainan proses pembekuan berdasarkan hipofibrinogenemi (solusio plasentae, retnsi janin mati dalam uterus emboli air ketuban)

Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengn baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya, apabila sebagian besar plasenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, bisa timbul perdarahan dlaam masa nifas.

Anestisia yang dalam. Antonia juga bisa timbul karena salah penanganan kala III persalinan dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang ia belum terlepas dari uterus.

Diagnosis

Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat, nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat, dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik; gejala-gejala beru terjadi pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, bisa timbul syok.

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindroma sheehan yang berdasarkan nekrosis pada pars anterior hipofisis dengan akibat insufisiensi bagian tersebut. Gejala-gejala ialah astenia, hipotensi, anemia turunya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi dan kehilangan fungsi laktasi.

Penanganan

Terapi terbaik ialah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan dlaam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia. Apabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit.

Pada persalinan lama penderita diberi obat penenang dan dijaga jangan sampai terlampau lelah. Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya.

Pada pendarahan atonik dengan segera dilakukan massage uterus dan suntikan 0,2 mg ergometrin intravena. Jika tindakkan ini tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu yang singkat, perlu kompresi bimanual pada uterus.

II. RETENSIO PLASENTAE

Apabila plasenta belum lahir sejam stelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasentae. Sebab-sebabnya a). Plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau b). Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena (a) kontraksi uterus kurang kuat dinding uterus oleh sebab vili koriales menembus desidua sampai miometrium (plasenta inkreta) atau vili menembus miometrium sampai dibawah peritoeum belum keluar, disebabkan kala III, sehingga terjadi lingkaran kontraksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasentae).

Penanganan

Pengeluaran plasenta dengan tangan kiri dianggap cara yang paling baik dengan tangan kiri menahan fundus uteri supaya uterus jangan naik ke atas, tangan kanan dimasukan ke dalam kavum uteri.

III. INVERSIO UTERI

Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol dalam kavum uteri. Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam beberapa tingkat :

1. Fundus uteri mononjol dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

2. korpus uteri yang terbaik sudah masuk dalam vagina.

3. uterus dengan vagina, semuanya tebalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina.

Etiologi

Pada wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk atau meneran, dapat menyebabkan masuknya fundus ke dalam kavum uteri, yang merupakan permulaan inversio uteri.

Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri ialah perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik, dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.

Gejala-gejala klinik

Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Rasa nyeri keras disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa serta ligamentum infundibulopelvikum dan ligamentum rotundum kanan kiri ke dalam terowongan inversio dan dengan demikian mengadakan tarikan yang kuat pada peritoneum.

Kecuali jika plasenta yang seringkali belum lepas dari uterus masih melekat seluruhnya pada dinding uterus, terjadi juga perdarahan.

Diagnosis

Pemeriksaan dapat menunjukan tumor yang lunak diats serviks uteri atau dalam vagina, sehingga diagnosis inversio uteri dapat dibuat.

Pada mioma uteri submukosum yang lahir dalam vagina terdapat pula tumor yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa.

Penanganan

Apabila terdapat inversio uteri dengan gejala-gejala syok, gejala-gejala itu perlu diatasi lebih dahulu dengan infus intravena cairan elektrolit dan transfusi darah. Suntikan intravena 0,2 mg ergometin kemudian diberikan dan jika dianggap masih perlu, dilakukan tamponade utero-viganal.

Apabila reposisi per vaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan menurut Hautein.

Pada infersio uteri di belakang uterus dijahit dan luka laparotomi ditutup. Sebaiknya ditunggu berakhirnya involusi untuk kemudian dilakukan pembedahan par vaginam (pembedahan menurut Spinelli).

PERLUKAAN DAN PERISTIWA LAIN PADA PERSALINAN

1. PERLUKAAN VULVA

Hematoma

Pada hematoma, vulva membengkak disertai rasa nyeri. Biasanya hematome disebabkan karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan anak. Hematoma kecil dapat diserap kembali tetapi hematoma besar perlu disayat untuk mengeluarkan bekuan darah.

Luka pada vulva.

Vulva di sekitar introitus vaginae yang biasanya tidak dalam akan tetapi, kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khusunya pada luka dekat klitoris, yang memerlukan perawatan yang sempurna.

Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Sebaiknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak pada janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena direnggangkan terlalu lama.

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi laus apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Pada robekan perineum tingkat II, setelah diberikan ansetesia lokal, otot-otot diafragma urogenitalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan di bawahnya.

Episiotomi

Dengan episiotomi robekan perineum, regangan otot-otot dan fasia pada dasar panggul, prolapsus uteri, stress inontinence, serta perdarahan dalam tengkorak janin dapat dihindarkan.

II. PERLUKAAN VAGINA

Kadang-kadang robekan bagian atas vagina terjadi sebagai akibat menialarnya robekan serviks.

Kolpaporeksis

Ialah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina sehingga sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Gejala-gejala dan pengobatan kolpaporeksis tidak berbeda dengan ruptura uteri: jadi, hal-hal tersebut akan dibahas disana.

Fistula

Akibat pembedaan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan akan banyak diganti dengan seksio sesarea. Fistula dapat juga terjadi karena dindign vagina dan kandung kencing atau rektum tertekan lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia akhirnya terjadi nekrosis jaringan yang tertekan.

Fistula akibat nekrosis yang biasanya disertai infeksi tidak bisa dijahit segera. Kadang-kadang dengan memasang dauercatheter untuk beberapa lama, fistula kecil dapat menutup sendiri.

III. ROBEKAN SERVIKS

Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi pendarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya spekulum.

IV. RUPTURA UTERI

Ruptura uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya yang umumnya terjadi pada persalinan, kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan pada uterus dapat ditentukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus.

Frekuensi rupfutra uteri di rumah-rumah sakit besar di indonesia berkisar antara1: 92 sampai 1 : 294 persalinan. Angka-angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju (antara 1:1150 dan 1 : 2000 persalinan). Hal ini disebabkan karena rumah-rumah sakit di indonesia menampung banyak kasus-kasus darurat dari menurut cara terjadinya ruptura uteri. Di adakan perbedaan anara : 1) ruptura uteri spontan ; 2) ruptura uteri traumatik; 3) ruptura uteri pada parut uterus.

Ruptura uteri spontan

Yang dimaksud ialah ruptura uteri yang terjadi secara spotan pada uterus yang utuh (tanpa parut). Faktor pokok disini ialah bahwa persalinan tidak maju karena ada rintangan, misalnya panggul sempit, hidrosefalus, janin dalam letak lintang dan sebagainy, sehingga segmen bawah uterus makin lama makin diregangkan.

Faktor yang merupakan predisposi terhadap terjadinya ruptura uteri ialah multiparitas; disini- ditengah-tengah miometrium – sudah terdapat banyak jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan lebih mudah menimbulkan robekan.

Pemberian oksitosi dalam dosis yang terlampau tinggi dan / atau atas indikasi yang tidak tepat, bisa pula menyebabkan ruptura uteri.

Gejala-gejala

Gejala-gejala gelisah, pernafasan dan nadi menjadi cepat serta dirasakan nyeri terus menerus di perut bawah. Segmen bawah uterus tegang, serta nyeri pada perabaan dan lingkaran retraksi (Bandl) tinggi sampai mendekati pusat ligementa rotunda tegang. Pada

Ruptura uteri kompleta untuk sebagian mengalir ke rongga perut dan untuk sebagian keluar.

Pada pemeriksaan ditemukan seorang wanita pucat dengan nadi cepat dan dengan perdarahan per vaginan.

Ruptura uteri traumatik

Disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh, kecelakaan seperti tabrakan, dan sebagainya. Robekan demikian itu yang bisa terjadi pada setiap saat dalam kehamilan, jarang terjadi karena rupanya otot uterus cukup tahan terhadap trauma dari luar. Hal itu misalnya terjadi pada versi-ekstraksi pada letak lintang yang dilakukan bertentangan dengan syarat-syarat untuk tindakan tersebut. Gejala-gejala ruputura uteri violenta tidak berbeda dari ruptura uteri spontan.

Ruptura uteri pada parut uterus

Terdapat paling sering pada perut bekas seksio sesarea; peristiwa ini jarang timbul pada uterus yang telah dioperasi untuk mengangkat mioma(miomektomi), dan lebih jarang lagi pada uterus dengan parut karena kerokan yang terlampau dalam. Perbandingan ialah 4; 1 . hal ini disebabkan oleh karena luka pada segemen bawah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan lebih baik, sehingga parut lebih kuat.

Ruptura uteri pasca seksio sesarea bisa menimbulkan gejala-gejala seperti telah diuraikan lebih dahulu, akan tetapi bisa juga terjadi tanpa banyak menimbulkan gejala.

Prognosis

Ruptura uteri merupakan peristiwa yang gawat bagi ibu dan lebih lebih bagi anak. Dalam laporan beberapa rumah sakit besar di indonesia angka itu berkisar antara 30% dan 46,4% janin umumnya meniggal pada ruptura ueri. Janin hanya dapat ditolong apabila pada saat terjadinya ruptura uteri ia masih hidup dan segera dilakukan lapartotomi untuk melahirkan.

Penanganan

Untuk mencegah timbulnya ruptura uteri pimpinan persalinan harus dilakukan dengan cermat, khususnya pada persalinan dengan kemungkinan distosia, dan pada persalinan wanita yang pernah mengalami seksio sesarea atau pembedahan lainpada uterus.

Pada persalinan dengan kemungkinan distosa perlu diamat-amati terjadinya regangan segmen bawah uterus dan apabila tanda-tanda itu ditemukan, persalinan harus diselesaikan dengan segera, dengan cara yang paling aman bagi ibu dan anak.

Apabila terjadi ruptura uteri, tindakan yang terbaik ialah laparotomi. Janin di keluarkan dahulu dengan atau tanpa pembukaan uterus (hal yang terakhir ini jika janin sudah tidak dalam uterus lagi), kemudian dilakukan histerektomi. Pada umumnya pada ruptura uteri tidak dilakukan penjahitan luka dalam usaha untuk mempertahankan uterus.

V. EMBOLISME AIR KETUBAN

Ialah peristiwa yang timbul secara mendadak, mempunyai mortalitas yang sangat tinggi, akan tetapi yang untung jarang sekali terjadi. Gejala-gejala embolisme air ketuban ialah : penderita mendadak sesak nafas, menjadi sianotik, merasa nyeri di dada, timbul syok dan edema paru-paru, kemudian terjadi pula pendarahan. Darah tersebut tidak dapat membeku karena gangguan proses pembekuan darah.

Diagnosis

Gejala-gejala klinik yang didahului oleh pecahnya ketuban dan his kuat, biansanya memberi petunjuk keaarah diagnosis.

Pengobatan

Apabila pendrita masih hidup, dapat diberikan zat asam dengan tekanan positif yang diselenggarakan berulang-ulang untuk memerangi oedema paru-paru dan memenuhi kebuthuhan akan zat tersebut.

SYOK DALAM KEBIDANAN

BEBERAPA KETERANGAN TENTANG SYOK

Istilah syok digunakan untuk menggambarkan suatu keadaan klinis yang akut pada seorang penderita, yang bersumber pada berkurangnya perfusi jaringan pada darah, akibat gangguan pada sirkulasi mikro. Gangguan sirkulasi mikro disebabkan oleh hipotensi yang terjadi karena adanya disparitas antara volume darah yang beredar dan kapasitas daerah vaskular (vaskular bed). Kekurangan dalam perfusi jaringan mengakibatkan berkurangnya persediaan oksigen dan zat-zat makanan yang dibutuhkan sel-sel dengan akibat berkurangnya ekskresi karbon dioksida dan metabolit-metabolit yang harus dikeluarkan dari jaringan. Hipoksia jaringan akibat kekurangan parfusi yang berlangsung terlalu lama dan progresif akan merusak sel-sel dan pada akhirnya menyebabkan kemaitannya.

KLASIFIKASI SYOK

Keadaan syok dapat ditimbulkan oleh bermacam sebab, diantaranya yang terbanyak adalah hipovolemia, yaitu adanya kekurangan volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi. Sebab-sebab lain ialah infeksi, kegagalan jantung, anafilaksi, gangguan neurogenik, hambatan pengaliran darah ke jantung dan sebagainya.

Sesuai dengan sebab yang menimbulkan, syok dapat dibedakan dalam beberapa macam, yaitu :

a) syok hipovolemik, seperti syok karena perdarahan, karena dehidrasi;

b) syok septik, karena infeksi

c) syok kardiogenik, karena kegagalan jantung;

d) syok anafilaktik, karena alergi

e) syok neurogenik, karena rangsangan luar biasa pada urat syaraf.

Dalam praktek kebidanan macam syok yang banyak dijumpai ialah syok hemoragik dan syok septik. Sehubungan dengan itu, pembicaraan akan terutama manyangkut dua macam syok tersebut.

PATOFISIOLOGI DARI SINDROMA SYOK

Semua macam syok, apa pun sebabnya, bersumber pada berkurangnya perfusi jaringan dengan darah sebagai akibat gangguan sirkulasi mikro. Gerak pembuluh dara arteriola-arteriola terutama dipengarhui oleh unsur yang datang dari saraf melalui susunan saraf simpatikus; bilamana metabolisme dalam jaringan mengingkat, dan timbul suatu metabolisme yang anaerob seperti dalam syok, terjdilah peningkatan tumpukan sampah metebolisme.

Pembuluh-pembuluh darah pascakapilar, seperti venula dan vena-vena kecil, terutama berada di bawah pengaruh susunan saraf. Penurunan tonus dari pembuluh-pembuluh darah pascakapilar akan sangat mengurangi pengisian jantung dan dapat mengakibatkan hipotensi yang berat.

Sirkulasi mikro dalam keadaan syok hemoragik

Apa yang terjadi pertama-tama setelah penderita jatuh kedalam syok yang masih reversibel ini adalah peningkatan kadar catecholamin dalam darah yang disertai vasokontriksi dari arteriola dan venula dalam sirkulasi mikro. Akibat terjadinya hipotensi, susunan saraf simpatikus mendapat rangsangan dari pusat-pusat vasomotor dalam medula yang lebih dalam sinus karotikus dan arkus aotae. Akibat kejaidan ini adalah mengurangnya aliran-aliran darah dalam jantung dan otak menetap. Terjadinya semacam autotransfusi pada alat-alat vital.

Vasokonstriksi dari arteriola dan venula dalam sirkulasi mikro menyebabkan tekanan hidrostatik dalam kapilar – kapilar menurun. Autotrnanfusi akibat terjadinya iskemia selektif alat-alat tubuh dan berkat pengaliran cairan dari ruang ekstravaskular ke ruang vaskular, maka dalam tingkat syok yang masih dikomprnsasikan, volume darah yang beredar dan curah jantung (cardiac output) dapat dipertahankan, sehingga hipotensi dapat diatasi dan perfusi jaringan terjamin.

Sirkulasi mikro pada syok septik

Sebagai penyebab syok diperkirakan suatu endotoksin, suatu komples lipopolysaccharide yang berasal dari desintegrasi dinding sel bakteri yang garam negatif. Dengan terjadinya hipotensi, mulailah berlangsung mekanisme kompensasi, seperti apa yang dijumpai pada syok hemorhagik. Terjadinya vasokonstriksi pada pembuluh darah, terjadi sympathetic squezing agar terjamin pangaliran darah yang cukup ke alat-alat vital.

Dengan terjadinya vasodilatas, baik dari pembuluh darah prakapilar maupun dari pembuluh-pembuluh darah pascakapilar dalam sirkulasi mikro, maka syok septik menjadi irrevesibel dengan segala akibatnya.

Syok septik membawa risiko besar terhadap ginjal. Banyak penderita dengan syok septic menunjukan kegagalan ginjal akibat proses nekrosis dalam ginjal, yaitu akibat acute tubular necrosis atau acute corical necrosis

TINGKAT DAN GAMBARAN KLINIK DARI SINDROMA SYOK

Dari sudut klinis, sehubungan dengan ringan atau beratnya, syok dapat dibagi dalam 1)syok yang reversibel atau primer 2) syok yang tidak reversibel atau sekunder. Syok hemorogik reversibel dibagi dalam dua stadium, yaitu syok reversibel dini (early reversible shock) yang masih dapat dikompensasikan, dan syok reversibel lanjut (late reversible shock) yang masih dapat dikompensasika.

Syok septik reversibel dibagi dalam

a) syok reversibel stadium hipotensi hangat (warm hypotensive phase)

b) syok reversibel stadium hipoetnsi dingin (cold hypotensive phase)

pembagian dalam stadium ini dapat dipergunakan sebagai petunjuk dalam menentukan cara perawatan penderita.

1) Dalam stadium warm hypotensive pahase penderita menunjukan hipotensi. Suhu badan meningkat, sampai 40º C.

2) Dalam stadium cold hypotensive phase penderita menunjukan hipotensi disertai dengan suhu badan yang dibawah normal.

SYOK DALAM KEBIDANAN

Peristiwa-peritiwa yang dalam praktek kebidanan dapat menimbulkan syok adalah

(1) pendarahan; (2) infeksi berat; (3) sulosio plasentae; (4) perlukaan dalam persalinan; (5) inversio uteri; (6) emboli air ketuban; (7) gabungan dua atau lebih faktor tersebut diatas.

1. Perdarahan

Perdarahan merupakan sebab utama dari syok yang terjadi dalam praktek kebidanan. Peristiwa-peristiwa dalam bidang kebidanan yang dapat menimbulkan perdarahan sehingga menimbulkan syok adalah abortus, kehamilan ektopik yang terganggu, molahidatidosa, gangguan pelepasan plasenta, atonia uteri postpartum, plasenta previa, ruptur dari rahim, dan sebagainya.

2. Infeksi

Infeksi berat sebagai penyebab syok masih banyak dijumpai dalam praktek kebidanan. Syok karena infeksi berat dinamakan syok septik (septicaemic syok) atau syok endotoksik (endotoxic syok). Syok endotoksik terutama dijumpai pada infeksi berat dengan kuman gram negatif, seperti escherichia coli, pseudomonas, proteus, klebsiella dan lain-lain.

3. Solusio plasentae

Pada solusio plasentae yang berat, selain timbulnya perdarahan banyak akibat pelepasan uri, terdapat juga pembebasan banyak tromboplastin dari desidua dan korion pada tempat terjadinya solusio plasentae, yang mengakibatkan terjadinya pembekuan intravaskular merata ( disseminated intravascullar coagulation = DIC) yang disertai dengan fibrinolisis. Sehubungan dengan itu, tidak jarang untuk DIC dipergunakan pula istilah intra vascular coagulation-fibrinolysis= ICF

4. Perlukaan

Perlukaan dalam persalinan, seperti robek rahim.

5. inversio uteri

pada waktu persalinan biasanya disebabkan oleh kesalahan dalam memberi pertolongan pada kala uri. Kejadian inversio uteri sering disertai dengan syok. Syok dalam hal ini lebih banyak bersifat neurogenik.

6. Emboli air Ketuban

Emboli air ketuban menimbulkan syok yang sangat mendadak dan biasanya berakhir dengan kematian.

7. Supine hypotensive syndrome

Kemungkinan terjadinya supine hypotensive syndrome lebih banyak pada kehamilan kembar, hidramion pada kehamilan trimester terakhir.

PENANGANAN SYOK

Penanganan syok hemoragik

Pada syok hemoragik tindakan yang esensial adalah menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan darah. Setelah diketahui adanya syok hemoragik, penderita dibaringkan dalam posisi Trendelenburg, yaitu dalam posisi telentang biasa dengan kaki sedikit tinggi (30º). Persedian tranfusi, pada penderita melalui infus segera diberikan cairan dalam bentuk larutan seperti NaCl, 0,9 %, glukosa 5%, dekstran, plasma, dan sebagainya.

Penanganan syok septik

Perawatan syok septik kelancaran verntilasi harus diperhatikan lebih dahulu (O2 diberikan dengan masker; jika perlu, memperguanakan pipa endoktrakeal atau melakukan trakeotomi). Berat badan atau metilprednisone 30 Mg/Kg berat badan.

Pengukuran berkala secara serial dari pH darah, gas dan elektrolit dalam darah perlu dilakukan untuk mengenal adanya gangguan keseimbangan asam basa dan gangguan keseimbangan elektrolit. Apabila ada asidosis, yaitu pH turun di bawah 7,36, penderita perlu diberi larutan bikarbonat karena konversi laktat ke bikarbonat memerlukan metabolisme, aerob.

BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri ), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Dan di dalam pembahasan ini dibahas tentang perslainan (partus) , distosa karena kelainan tenaga, distosa kelainan panggul, gangguan dalam kala bersalin, dan syok dalam kebidanan. Yang semuanya talah dibahas dalam makalah ini. Dan diharakan makalah ini bermanfaat bagi petugas kesehatan maupun bagi pasien.

3.2 SARAN
a. Bagi Mahasiswa
Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memberikan pelayanan kebidanan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.

b. Bagi Petugas – petugas Kesehatan
Diharapkan dengan makalah ini dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang kebidanan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health education dalam perawatan luka perineum untuk mencegah infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Prof. Dr. Mochtar, Rutam, MPH, synopsis obstetric, Jakarta, EGC, 1988

Prof. Dr. Prawironiardjo, Sarwono, ilmu kebidanan, jakarta, yayasan bina pustaka.1986

Aborm, J.F, Brenan, M.J, Zucherman. J.E, Fischer, E.G and Stand, R. : cervica cord injuries secondary to hyperextension of the head in breech presentation. Obstet, Gynec, 41 : 369, 1973

Clayton, SG.: Obstetrics by ten teacher. 11 th Edward Arnold Ltd, Lodong. 1970

Cauanagh, D, Comas, R.M : septic in Obstetrics and Gyncology. Volume II, Lodon 1977